GESTAÇÃO DE RISCO / DOENÇAS - PATOLOGIAS (Parte 1)

A gestação não é doença, mas um fenômeno fisiológico que acontece no corpo da mulher inserida em um contexto sociocultural, pautado pela desigualdade de gênero que determina menor poder de decisão às mulheres.

CONCEITO DE GESTAÇÃO DE ALTO RISCO:

"Aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada".

Normalmente, a evolução da gravidez ocorre sem intercorrências. Uma grande parte tem seu  resultado favorável, a mulher durante a gravidez pode sofrer alguns sintomas ou problemas físicos desagradáveis e esse período requer adaptações, tanto físicas quanto psicológicas.

Entretanto, há uma parcela de gestantes que, por apresentarem determinadas características ou sofrerem de alguma doença, tem maior probabilidade de uma evolução desfavorável, quer para o feto, quer para a mãe. Essa parcela é a que constitui o grupo denominado de gestantes de alto risco.

Uma gravidez é considerada de alto risco na presença de algum fator de risco materno ou fetal que afetará adversamente seu resultado. Compreende uma série bastante ampla de condições clínicas que complicam a gestação consideradas como risco real ou, ainda, condições pré-existentes capazes de, em algum momento, tornarem-se danosas para a evolução saudável da gestação, constituindo um risco potencial.

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Segundo o Ministério da Saúde, as principais doenças clínicas e/ou obstétricas são:

       

Síndromes hipertensivas da gravidez:

-PRÉ-ECLÂMPSIA: caracteriza-se por TRÍADE clássica- edema (exame físico); hipertensão (exame físico) e proteinúria (exame laboratorial).

APARECIMENTO DA PRÉ-ECLÂMPSIA:

Nas formas leve ou grave:

• Após a 20 ª semana de gestação em mulheres previamente normotensas ou sem proteinúria.
• Normalização no puerpério;
• Aumento da pressão arterial diastólica a 90 mmHg ou mais;
• Aumento da pressão sistólica acima de 150 mmHg do valor conhecido previamente;
• Presença de 300 mg ou mais de proteínas em urina de 24 horas.        

-ECLÂMPSIA: caracteriza-se por: Sinais e sintomas da pré-eclâmpsia, convulsão e coma. Iminência de eclâmpsia corresponde ao quadro de pré-eclâmpsia grave, caracterizado clinicamente por sinais de encefalopatia hipertensiva. Eclâmpsia é o aparecimento de convulsões seguidas ou não de coma, não atribuíveis a outras causas, em paciente com pré-eclâmpsia.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM - Doença Hipertensiva Específica da Gestação

A conduta clínica na eclâmpsia visa o tratamento das convulsões, da hipertensão, dos distúrbios metabólicos e cuidados assistenciais:

• Garantir oxigenação materna (dependendo a gravidade cateter, máscara de venturi, ventilação mecânica);
• Minimizar o risco de aspiração;
• A maioria das convulsões duram entre 60 e 90 segundos;
• Seguir prescrição de enfermagem criteriosa;
• Observação contínua da paciente em UTI;
• Realizar balanço hídrico parcial e total.

A evolução da pré-eclâmpsia e eclâmpsia é a "SÍNDROME DE HELLP" que é uma complicação obstétrica com risco de morte materna, sendo considerada uma variação grave destas duas doenças.

A maioria das mulheres afetadas desenvolve HELLP no terceiro trimestre gestacional.

"HELLP" significa os três principais elementos da síndrome:

(H) hemólise (destruição dos glóbulos vermelhos);

(EL) enzimas hepáticas elevadas

(LP) baixa contagem de plaquetas

A síndrome pode levar a insuficiência cardíaca e pulmonar, hemorragia interna, acidente vascular cerebral e outras complicações graves na mãe;

Também pode levar a placenta a se descolar prematuramente da parede uterina que pode resultar em morte fetal;

Aproximadamente 2% das mulheres com a síndrome de HELLP e 8% dos bebês morrem em decorrência da síndrome.

TRATAMENTO DA HELLP:

• Realizar o parto o mais rápido possível. Pode-se induzir o trabalho de parto (com ou sem o uso de agentes de amadurecimento cervical) ou programar uma cesariana antecipada.
• Se a gestação for menor de 32 semanas e os sintomas não forem severos, o médico pode optar por uma abordagem conservadora, repouso absoluto, ingestão de líquidos e monitorização cuidadosa;
• Pode-se administrar medicamentos para controlar ou prevenir complicações como pressão sanguínea alta ou convulsões;
• Se a anemia ou os problemas de sangramento forem severos, é necessário a administração de transfusão sanguínea;
• Pode-se usar corticosteroides para ajudar no amadurecimento dos pulmões do bebê, preparando-o para o parto prematuro.

Síndromes hemorrágicas:

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Hemorragias da primeira metade da gravidez:

• Abortamento, Gravidez ectópica e  Mola hidatiforme:

-ABORTAMENTO

O abortamento é definido como a interrupção da gravidez antes de atingida a viabilidade fetal. A Organização Mundial da Saúde estabelece como limite para caracterizá-lo a perda de conceptos de até 22 semanas ou 500 gramas. Os termos “abortamento” e “aborto” algumas vezes são empregados como sinônimos, porém “abortamento” refere-se ao processo e “aborto”, ao produto eliminado. Incidência 

O abortamento é a mais comum intercorrência obstétrica. Até 20% das gestações evoluem para aborto antes de 20 semanas, sendo que, destas, 80% são interrompidas até a 12ª semana. A perda de gestações subclínicas ou não diagnosticadas é ainda maior, podendo chegar a 30%. A frequência diminui com o avançar da idade gestacional, sendo que o risco geral de abortar depois da 15ª semana é baixo (0,6%). 

O abortamento é dividido em precoce e tardio, respectivamente, se ocorre antes ou após a 12ª semana de gestação. 

Fatores de risco 

Numerosos fatores estão associados a maior risco de perda gestacional: 

• Idade: o risco de aborto aumenta com o avançar da idade materna, chegando a 40% aos 40 anos e 80% aos 45 anos; 

• Antecedente de aborto espontâneo: aumenta após duas ou mais perdas; 

• Tabagismo: o consumo de mais de 10 cigarros por dia aumenta em cerca de 1,5 a 3 vezes a chance de abortar. O tabagismo paterno também pode ser prejudicial. Dessa forma, os casais devem ser encorajados a abandonar o hábito; 

• Consumo de álcool e drogas; 

• Uso de anti-inflamatórios não hormonais: pode aumentar o risco de abortar se usados próximos à concepção. O uso de acetaminofeno, no entanto, constitui opção segura; 

• Cafeína: alguns estudos mostram associação entre alto consumo de cafeína (mais que quatro xícaras de café expresso por dia) e abortamento, mas os dados ainda são um pouco controversos; 

• Extremos de peso: IMC < 18,5 ou > 25. 

Etiologia Anormalidades cromossômicas: são as causas mais comuns, responsáveis por até 50% das perdas gestacionais precoces. Decorrem de gametas anormais, fertilização anômala ou irregularidades na divisão embrionária. A maioria acontece por acaso, não sendo decorrentes de “defeitos herdados” da mãe ou do pai. A alteração cromossômica mais frequente no aborto é a Trissomia do cromossomo 16. Só podem ser confirmadas quando o material de aborto é enviado para análise citogenética. Alterações uterinas: podem ser congênitas ou adquiridas. Dentre as congênitas, temos as malformações uterinas – útero bicorno, septado, didelfo e unicorno. São alterações na forma do útero que podem piorar o sítio de implantação e a vascularização, aumentando o risco de perda gestacional. A mais comum delas é o útero septado, também o único passível de correção cirúrgica. Nos demais casos, devem ser oferecidos apenas orientação e segmento. Dentre as alterações adquiridas, temos os leiomiomas e as sinéquias (aderências). Sugere-se que sejam corrigidas cirurgicamente quando são de grande dimensão e deformam a cavidade uterina.

Fatores endócrinos: alterações na produção de progesterona e dos hormônios tireoidianos podem, a rigor, prejudicar o desenvolvimento de um embrião normal, mas sua relação exata com o abortamento ainda permanece controversa. O diabetes insulino-dependente mal controlado também aumenta o risco de perda. Fatores imunológicos: são causas de abortamento de repetição, não devendo ser pesquisados na perda precoce eventual. Infecções: os principais processos infecciosos que podem levar ao abortamento são rubéola, toxoplasmose, parvovirose, citomegalovírus, HIV, sífilis e listeriose. Sem causa aparente: na maioria das vezes não se determina a etiologia da perda gestacional.

a) Abortamento inevitável: definido quando o produto conceptual perde a vitalidade e não existe possibilidade de evolução da gestação. A sintomatologia é mais intensa quanto à hemorragia e à dor. O colo do útero pode estar dilatado, embora o produto gestacional possa ou não ter sido eliminado total ou parcialmente. Os sinais da gravidez costumam sofrer atenuação. Pode ser completo ou incompleto. 

b) Abortamento inevitável completo: definido quando há eliminação total do conteúdo uterino. É mais frequente quando a perda gestacional acontece até oito semanas de gravidez. À ultrassonografia não se identificam imagens do produto conceptual, podendo haver apenas coágulos. Não é necessário nenhum tipo de tratamento; apenas analgésicos, se necessário. 

c) Abortamento inevitável incompleto: ocorre quando há somente eliminação parcial do conteúdo uterino. Geralmente apresenta sangramento ativo, embora na maioria das vezes não seja volumoso.

O diagnóstico é feito pelo encontro de restos ovulares à ultrassonografia. Nesses casos, a conduta pode ser expectante, medicamentosa ou cirúrgica. 

Conduta cirúrgica: o tratamento convencional para a perda gestacional é a dilatação e a curetagem uterina. O procedimento traz riscos anestésicos, de perfuração uterina ou formação de sinéquias, mas, em geral, os riscos são baixos e o procedimento é feito de maneira segura e eficaz. A curetagem é indicada para as pacientes que não querem aguardar a eliminação espontânea ou para aquelas que apresentam sangramento importante ou sinais de infecção. 

Tratamento medicamentoso: nos casos de gestações maiores que 12 semanas, antes da curetagem recomenda-se indução com misoprostol, 200 a 400 mcg via vaginal, até a eliminação do concepto, seguida da curetagem. Também pode ser indicado nos casos em que se quer evitar a conduta cirúrgica em abortamentos precoces. Além de ser droga segura e eficaz, é de baixo custo e tem poucos efeitos colaterais. No entanto, seu uso é restrito a ambientes hospitalares. 

Conduta expectante: indicada nos casos de aborto precoce para mulheres sem alterações hemodinâmicas nem sinais de infecção. Na maioria das vezes, a eliminação acontece dentro de duas semanas após o diagnóstico, mas intervalos de até quatro semanas não são incomuns. Apesar de a conduta expectante apresentar chance de eliminação incompleta e necessidade de medicação ou curetagem, não está associada a maior risco de infecção. O tempo recomendado para resolução espontânea costuma ser de um mês. Pode-se indicar ultrassonografia de controle após a resolução. Aborto infectado: situação em que há restos intrauterinos e infecção. Na maioria das vezes é resultado de abortamentos provocados de forma ilegal. A paciente apresenta quadro clínico de aborto incompleto associado a sinais de infecção, como dor local importante, útero amolecido, eliminação de material com odor fétido, comprometimento do estado geral, febre e taquicardia. Nos casos não complicados a infecção está restrita ao útero. Nos casos complicados, a infecção pode se estender aos anexos, peritônio ou se generalizar e evoluir para septicemia. 

Diagnóstico diferencial 

Os principais diagnósticos diferenciais do abortamento são as outras síndromes hemorrágicas do primeiro trimestre da gravidez: gestação ectópica e doença trofoblástica gestacional. No caso de gravidez ectópica, a suspeita diagnóstica é feita quando o β-HCG é positivo e não há achado de gestação intrauterina. Níveis de β-HCG maiores que 1.500 a 2.000 mUI/ml obrigatoriamente devem cursar com achado de saco gestacional tópico. 

A gestação molar é caracterizada por sangramento, útero habitualmente maior do que o esperado para idade gestacional e achado de vesículas à ultrassonografia. O diagnóstico é confirmado pelo anátomo-patológico do material de abortamento. 

Abortamento legal (interrupção da gravidez) O Código Penal Brasileiro só permite o aborto no Brasil nas seguintes situações: I. Se não há outro meio de salvar a vida da gestante; II. Se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido do consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu responsável legal.

-GRAVIDEZ ECTÓPICA

Corresponde à nidação do ovo fora da cavidade uterina, e incide em 1,5 a 2% de todas as gestações. 

• A gravidez tubária responde por 95% dos casos. 
• Fora do útero, pode se desenvolver nas trompas (istmica, ampular, infundibular ou fimbriária), no peritônio (abdominal), no ligamento largo (intraligamentar) e no ovário (ovariana). 
• No útero, fora do seu corpo, pode se implantar no colo (cervical) e no interstício tubário (intersticial ou cornual). 

FATORES DE RISCO:

• Idade entre 25 e 34 anos 
• Infertilidade – risco 4 vezes maior 
• Doenças sexualmente transmissíveis, especialmente Chlamydia 
• Antecedente de laqueadura ou reconstrução tubária 
• Paciente usuária de DIU
• Endometriose 

QUADRO CLÍNICO 

• As manifestações clínicas surgem tipicamente entre 6 e 8 semanas após o último período menstrual normal, mas podem ocorrer mais tardiamente se a gravidez estiver fora da trompa. 
• Os sintomas da gravidez inicial normal também estão presentes: aumento da sensibilidade mamária, náuseas e polaciúria. 
• Na maioria das vezes a prenhez tubária íntegra é assintomática e só se manifesta na ocasião da rotura. Já a prenhez abdominal pode evoluir até alcançar o termo. 
• Os sintomas clássicos da prenhez ectópica são: o Dor abdominal o Atraso menstrual o Sangramento vaginal irregular.

TRATAMENTO

• Conduta cirúrgica: laparoscopia ou operação a céu aberto

-MOLA HIDATIFORME

Doença Trofoblástica Gestacional ou Mola Hidatiforme constitui um grupo de doenças da placenta conhecidas como mola hidatiforme completa e mola hidatiforme parcial capazes de evoluir para formas invasoras e/ou malignas nomeadas mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico do sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide. 

No Brasil não há estatística confiável, mas, acredita-se que haja 1 caso dessa doença para 200-400 gestações normais, o que faz com que essa doença seja pouco frequente e por isso desconhecida da população e mesmo de muitos médicos. 

A gravidez molar, mais conhecida como mola, é uma gravidez diferente, anormal. Baseado em características genéticas e histopatológicas é subdividida em mola hidatiforme completa e mola hidatiforme parcial. Na mola hidatiforme completa não há embrião, e é a mais comum. Já na mola hidatiforme parcial há desenvolvimento inicial do embrião.

Toda mulher grávida produz um hormônio chamado de gonadotrofina coriônica humana (hCG), e nos casos de gravidez mola a persistência desse hormônio ou sua elevação significa que houve invasão da parede uterina (mola invasora) ou sua transformação maligna (coriocarcinoma ou tumor trofoblástico do sítio placentário). Daí a importância do seguimento contínuo e sistemático das pacientes mediante dosagens periódicas de hCG para monitorar a evolução da doença, que pode cursar com remissão espontânea ou com evolução para a neoplasia trofoblástica e a necessidade de tratamento para atingir a remissão e garantir a cura.

Em condições normais, a gravidez começa quando o espermatozoide une-se ao óvulo. O óvulo fecundado desenvolve dividindo-se em dois grupos de células, que, em última análise, se transformarão na placenta e no feto. A placenta é o órgão que fica aderido à parede uterina, fornecendo o suporte nutricional e permitindo o desenvolvimento do feto. A gravidez molar ocorre como resultado da falha na fertilização. Essa falha leva a um desenvolvimento placentário anormal, causando a falência do desenvolvimento fetal.  

A gravidez molar começa, provavelmente, com os sinais e sintomas de uma gestação normal. Todas as gestações produzem um hormônio chamado GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA (hCG), que é o responsável por muitos dos sintomas percebidos no início da gestação, e que pode ser medido por testes de identificação de gravidez. As mulheres podem perceber o atraso menstrual, a presença de náuseas e vômitos (por vezes mais intenso do que em mulheres com uma gravidez normal) e o aumento do volume do ventre mais rápido do que a idade gestacional. 

O sintoma mais comum de que existe algum problema na gestação é a presença de SANGRAMENTO TRANSVAGINAL, frequentemente mais na forma de secreção escura do que sangue vivo. Nesse momento deve-se suspeitar de gravidez molar. Outros sintomas podem aparecer, e embora raros, são de grande gravidade, como a pressão alta, hipertireoidismo, dificuldade respiratória e problemas na coagulação sanguínea. Uma vez suspeitada a gravidez molar, o médico assistente, normalmente, confirma o diagnóstico com a realização de ultrassonografia que mostra o útero preenchido por pequenas áreas redondas, escuras, que lembram cacho-de-uva, na MOLA HIDATIFORME COMPLETA e placenta espessada com saco gestacional e/ou embrião, vivo ou morto, na MOLA HIDATIFORME PARCIAL. 

TRATAMENTO:

Uma vez confirmado o diagnóstico de gravidez molar, o útero deverá ser esvaziado o quanto antes. Trata-se de um procedimento cirúrgico, sob anestesia geral, feito por médico. Embora não seja uma cirurgia complexa, como em todo procedimento há riscos envolvidos, sendo os mais comuns: perfuração uterina, hemorragia, riscos da anestesia. 

Após o esvaziamento uterino, 80% das pacientes com mola completa e 95% daquelas com mola parcial evoluirão para a cura sem a necessidade de nenhum outro tratamento. O esvaziamento uterino leva à gradual queda dos níveis de hCG sanguíneo até atingir os níveis normais não gravídicos. Entretanto, 20% das pacientes com mola completa e 5% com mola parcial não terão normalizados os níveis de hCG, tornando necessário outros tratamentos a fim de prevenir consequências mais sérias. Quando o tecido placentário anormal torna a crescer, nós dizemos que a paciente desenvolveu uma “NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL”. 

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Hemorragias da segunda metade da gravidez:

-PLACENTA PRÉVIA

É a implantação da placenta, parcial ou inteiramente, no segmento inferior do útero. Incide em 0,3% a 0,5% das gestações. 

CLASSIFICAÇÃO 

• Prévia total - cobrindo todo o orifício interno (OI) cervical 
• Prévia parcial - cobrindo parcialmente o OI cervical 
• Prévia marginal - borda placentária situada a 2-3 cm do OI cervical 

FATORES DE RISCO

• Cesariana anterior (fator mais importante) 
• Multiparidade 
• Idade materna avançada 
• Gestação múltipla 
• Antecedente de placenta prévia 
• Curetagens prévias 

DIAGNÓSTICO

• Sangramento genital de final do segundo trimestre ou início de terceiro 
• Indolor, de coloração vermelho-viva. 
• Cíclico e de agravamento progressivo. 
• Exame especular pode orientar sobre o diagnóstico diferencial e o grau de oclusão do colo. 
• O exame ultrassonográfico é método de escolha para a confirmação do diagnóstico, que só é definitivo no terceiro trimestre. 

TRATAMENTO

• Avaliação médica - internação
• Repouso no leito
• Cesárea eletiva ou de urgência

Fonte: UNA - SUS. 

-DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) é a separação da placenta da parede uterina antes do trabalho de parto e após a 20ª. semana, podendo provocar sangramento uterino e diminuição do aporte de oxigênio e nutrientes para o feto. Está presente em 1 a 2% das gestações. Possui alta morbimortalidade materna e perinatal. Os riscos maternos incluem maior incidência de hemorragias, coagulopatias, histerectomias de emergência, anemia, necessidade de hemotransfusão, falência renal, cesáreas e até mesmo a morte. Os riscos fetais estão associados com restrição do crescimento intrauterino, baixo peso ao nascer, parto prematuro, asfixia, óbito fetal e neonatal.

É classificada em três graus, levando-se em conta os achados clínicos e laboratoriais, de acordo com classificação de Sher: 

Grau I: Assintomático ou apresenta sangramento genital discreto sem hipertonia uterina significativa, com vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatias materna. O diagnóstico é realizado após o nascimento por presença de coágulo retroplacentário. 

Grau II: Sangramento genital moderado com hipertonia uterina. Repercussões hemodinâmicas na mãe com aumento de frequência cardíaca, alterações posturais da pressão arterial e queda do nível de fibrinogênio. Feto vivo, porém com vitalidade fetal prejudicada. 

Grau III: Caracteriza-se por óbito fetal. Hipotensão arterial materna e hipertonia uterina importante.

FATORES DE RISCO

Idade materna > 35 ou < 20 anos;

Raça negra

Tabagismo, uso de álcool e drogas

Cesárea anterior;

Pré-eclâmpsia;

Natimortos;

Abortamentos...

CONDUTA

Repouso;

Monitorização constante do feto e mãe;

Parto vaginal em alguns casos;

Cesárea.

-ROTURA UTERINA

É uma rara, porém catastrófica complicação obstétrica com taxas elevadas de morbidade e de mortalidade materna e perinatal. 

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Desvios do crescimento fetal

-CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO

Muitas vezes os recém-nascidos Pequenos para Idade Gestacional (PIG) são confundidos com recém-nascidos que sofreram restrição ao crescimento intrauterino. Estima-se que entre 3 a 10% das crianças apresentam restrição de crescimento.

Geralmente o peso ao nascer é menor que o percentil de desenvolvimento 10º.

A restrição do crescimento fetal está associada ao aumento da mortalidade e da morbidade. Ocorre aumento da perda fetal, de asfixia ao nascer, de aspiração de mecônio, da hipoglicemia e hipotermia neonatal, bem como da prevalência de desenvolvimento neurológico anormal.

Este fato pode ocorrer por diversos fatores, desde placentários, fatores ambientais, nutrição, congênitos, cromossômicos ou constitucionais maternos. 

-MACROSSOMIA FETAL

É um termo utilizado para descrever fetos/neonatos excessivamente grandes. O peso ao nascer que excede o 90º percentil para uma determinada idade gestacional é utilizado como limite para a macrossomia. Por exemplo, o peso limite ao nascer com 39 semanas seria de aproximadamente 4.500 g (97º percentil) em vez de 4.000 g (90º percentil). O peso superior a 4.000 g é um limite utilizado com bastante frequência. Um dos fatores de risco para macrossomia fetal é o Diabetes materno. 

Comparativo de recém-nascidos com peso adequado para idade gestacional e outro Macrossômico.

     Fonte: Ministério da Saúde.

Continua... Parte 2

Referências:

https://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/casos_complexos/Maria_Socorro/Complexo_04_Maria_do_Socorro_Abortamento.pdf 

http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/obstetricia/gravidez_ectopica.pdf

https://ufrj.br/noticia/docs/2015/MOLA_BRAGA.pdf

http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/obstetricia/placenta_previa.pdf

https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/3905402/mod_resource/content/1/manual_de_neonatologia.pdf

http://www.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/PRO.OBS.006+-+REV1+DESCOLAMENTO+PREMATURO+DE+PLACENTA.pdf/470f0aa4-db07-493b-82c3-f22d26356608

UNA-SUS